Spett.le Comune di Alessandria 
Settore Lavori Pubblici, Infrastrutture, Disability Manager e Smart City
Piazza Libertà, 1 
15121 ALESSANDRIA 
pec: comunedialessandria@legalmail.it 

ISTANZA PER INSERIMENTO nella SEZIONE 3 
dell’Elenco degli operatori economici disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Alessandria di incarichi di
SERVIZI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA
 con onorario stimato inferiore a 100.000 euro

Il sottoscritto richiede:

 l’inserimento	 la modifica dei suoi dati, essendo già iscritto	
nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Alessandria di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro 

A tale scopo comunica quanto segue:

Dati professionista:	

Cognome	nome	
			
data di nascita (gg/mm/aaaa)	comune di nascita (o stato estero)	prov.	
		
codice fiscale	partita IVA	
	
titolo di studio	
			
iscritto all’Ordine/Collegio	della prov. di	n° iscrizione	
	
indirizzo abitazione	
	
indirizzo studio	
				
telefono1	telefono2	fax	cellulare	
	
P.E.C.	
	
e-mail	

Il sottoscritto intende presentarsi per le seguenti attività:
 	
			Prestazioni specifiche		
	Cod.	Lavoro	Studi di fattibilità	Progettazione	Direzione lavori	Coordinamento 
per la sicurezza	Collaudi	Verifiche di progetto	Supporto tecnico
al RUP	ID-Opere
ex decreto ministeriale 17/06/2016	
	1)	Edilizia								da E.01 a E.16	
	2)	Su immobili vincolati								E.21, E.22	
	3)	Strade 								V.01, V.02, V.03	
	4)	Acquedotti, fognature								da D.01 a D.05	
	5)	Impianti idraulici, termici, condizionamento e simili								IA.01, IA.02	
	6)	Impianti elettrici e analoghi								IA.03, IA.04	
	7)	Verde pubblico/arredo urbano								E.17, E.18, E.19	
	8)	prestazioni catastali	
	9)	prestazioni in materia antincendio	
	10)	prestazioni in materia acustica	
	11)	prestazioni in materia di risparmio energetico: relazione di contenimento consumi	
	12)	prestazioni in materia di risparmio energetico: diagnosi energetiche	
	13)	prestazioni in materia di risparmio energetico: attestati di prestazione energetica	
	14)	prestazioni e indagini di natura geotecnica e geologica, comprese le relazioni geologiche	
	15)	perizie di stima, anche giurate	
	16)	rilievi, tracciamenti, sondaggi su manufatti	
	17)	Verifiche di vulnerabilità sismica e verifiche statiche	
	18)	Studi ed indagini finalizzati alle procedure di VIA e VAS	
	19)	Collaudi delle strutture e degli impianti	
	20)	Collaudi tecnico amministrativi	
	21)	prestazioni di supporto tecnico-amministrativo al RUP e committenza ausiliaria	
	22)	Attività di supporto e consulenza per gestione procedure GSE - ENEA	

Oltre ai criiteri applicabili a singoli affidamenti, indicati ai commi 3 e 4 dell’art. 5.3 dell’Avviso, l’iscrizione all’Elenco terrà conto delle qualificazioni professionali per le quali è presente una riserva di legge, come segue:
a)	Architetti, per interventi su beni vincolati di cui alla Parte seconda del decreto legislativo n. 42 del 2004, in forza dell’articolo 52 del R.D. n. 2537 del 1925;
b)	Ingegneri, per interventi relativi a opere di urbanizzazione primaria che non riguardano opere a servizio di singoli fabbricati, in forza dell’articolo 51 del R.D. n. 2537 del 1925;
c)	Geologi, per la redazione delle relazioni geologiche e prestazioni connesse ai sensi dell’articolo 41 del d.P.R. n. 328 del 2001 e dell’articolo 3 della legge n. 112 del 1963;
d)	Agronomi, per interventi di cui all’articolo 103, Gruppo II, d.m. n. 232 del 1991; all’articolo 16, comma 3, lettera a), del d.P.R. n. 328 del 2001; all’articolo 2, comma 1, lettera v), della legge n. 3 del 1976 e all’articolo 2, comma 1, lettera h), della legge n. 434 del 1968;
e)	Restauratori di beni culturali di cui all’articolo 9-bis del decreto legislativo n. 42 del 2004 o con altra qualificazione ai sensi della normativa vigente, ai fini dell’idoneità all’affidamento di servizi tecnici relativi a lavori di restauro e conservazione di beni vincolati;
f)	tecnici diplomati, nei limiti delle relative competenze professionali.

 Il richiedente ha già svolto incarichi per il Comune di Alessandria ?	SI’		NO		
SE SI’, INDICARE, PER I 3 INCARICHI PIU’ RECENTI:	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

Ad integrazione della presente istanza lo scrivente trasmette i seguenti allegati:
1.	ALLEGATO 1 - Curriculum professionale;
2.	ALLEGATO 2 - Elenco dei progetti redatti negli ultimi 10 anni, rientranti nelle attività (tipologie) prescelte;
3.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità.
4.	Modello DGUE.3 debitamente compilato, attestante il possesso dei requisiti richiesti.

Il sottoscritto è consapevole che:

-	le dichiarazioni rese nella presente istanza e relativi allegati sono da intendersi quali dichiarazioni sostitutive in conformità alle previsioni del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e che eventuali dichiarazioni mendaci possono comportare responsabilità penale ai sensi dell’art. 76 del suddetto DPR;
-	è tenuto a informare tempestivamente la stazione appaltante rispetto ad eventuali variazioni intervenute nel possesso dei requisiti;
-	l’inserimento del suo nominativo nell’Elenco non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell’affidamento degli incarichi professionali.

Data:			Firma:		

Nota: ( v. art. 4 dell’AVVISO):

 Gli operatori economici di interessati ad essere inseriti nell’Elenco devono presentare istanza, utilizzando esclusivamente i modelli reperibili all’indirizzo Internet http://www.comune.alessandria.it/un-amministrazione-trasparente/amministrazione-trasparente/bandi e contratti/elenco operatori economici
Alla istanza dovranno essere allegati, per formarne parte integrante e sostanziale, i modelli DGUE pure reperibili, per le diverse sezioni dell’Elenco, all’indirizzo internet suddetto, ed ogni eventuale ulteriore informazione che il Candidato ritenga opportuna. 
I modelli di cui sopra sono resi disponibili in formato doc, per agevolarne la compilazione. Successivamente, l’intera documentazione dovrà essere trasformata in formato pdf ed essere ed essere sottoscritta dal rappresentante legale del candidato:
a)	con firma digitale secondo uno dei protocolli CADES o PADES di cui al Codice dell’amministrazione digitale di cui al decreto legislativo n. 82 del 2005;
b)	con firma autografa scansionata mediante riproduzione per immagine, corredata da copia fotostatica di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, nel solo caso in cui il sottoscrittore non sia obbligato dalla normativa vigente a dotarsi di firma digitale.
La suddetta documentazione, in forma di file .p7M (oppure .pdf, nel caso di cui alla precedente lettera b), dovrà essere inviata con posta elettronica certificata dal domicilio digitale del candidato, che verrà utilizzato per tutte le comunicazioni relative alla procedura
Sono valutate esclusivamente le domande pervenute tramite posta elettronica certificata al seguente domicilio digitale: comunedialessandria@legalmail.it. Non saranno prese in considerazione domande pervenute con modalità diverse.
È possibile, in qualsiasi momento, revocare la propria richiesta o modificare quella già presentata; in tal caso deve essere inviata una nuova richiesta in sostituzione di quella precedentemente inviata. Si precisa che è considerata valida solo l’ultima richiesta ricevuta.
Con l’accoglimento della domanda l’operatore economico è iscritto nell’Elenco, nella Sezione e nella Categoria pertinente; 
Il Comune di Alessandria si riserva di introdurre, all’occorrenza, modalità di richiesta di inserimento nell’Elenco differenti da quelle indicate nel presente articolo, fornendo in tale eventualità apposite istruzioni sulla pagina dedicata del sito comunale. 

Informativa e consenso al trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’art. del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) il Comune di Alessandria , titolare del trattamento, informa che i dati personali da Lei forniti verranno utilizzati ai soli fini dell’inserimento nell’ nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte della Direzione Lavori e Opere Pubbliche di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro.
Il trattamento è effettuato con l’ausilio di procedure informatizzate e cartacee, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
Il conferimento di tali dati è obbligatorio e la loro omissione precluderà l’inserimento del Suo nominativo nell’Elenco stesso.

La informiamo inoltre che Lei potrà esercitare i diritti previsti dal succitato regolamento UE 2016/679 che prevede, tra l’altro, di ottenere la cancellazione, la rettifica, l’aggiornamento dei dati, indirizzando la richiesta al Direttore del Settore Lavori Pubblici, Infrastrutture, Mobilità e Disability Manager – responsabile del trattamento – con sede in Piazza Libertà 1, 15100 ALESSANDRIA , anche inviando una pec: comunedialessandria@legalmail.it 

acconsento al trattamento dei dati personali	SI’	NO	
Data:			Firma:		

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Ai sensi del combinato disposto degli artt. 12 e 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. (CODICE), siamo qui a fornirLe in forma concisa, trasparente, intelligibile e facilmente accessibile, con un linguaggio semplice e chiaro, le seguenti informazioni relative al trattamento dei Suoi dati personali:

A) Identità e dati di contatto del titolare del trattamento e, ove applicabile, del suo rappresentante:
Il Titolare del Trattamento è: Comune di Alessandria, Piazza Libertà 1 - 15121 Alessandria (AL), tel. 0131/515111, PEC: comunedialessandria@legalmail.it, C.F. e P.IVA: 00429440068;

B) Dati di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (RPD-DPO):
Stante la tipologia di trattamento svolto dal titolare, a seguito altresì di un’attenta valutazione di accountability, si è determinato di procedere alla nomina del Dott. Daniele Delfino, Servizio Autonomo Sistemi Informativi ed E-government del Comune di Alessandria – Piazza della Libertà 1 – 15121 Alessandria (AL), tel. 0131/515309, PEC: daniele.delfino@comunedialessandria.it quale Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO);

C) Finalità e la base giuridica (art. 6 del Regolamento UE 2016/679) del trattamento:
I dati saranno trattati esclusivamente al fine di adempiere a: 
1) obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie, disposizioni impartite da autorità o organi a ciò autorizzati; la base giuridica del trattamento è quella prevista all’art. 6, comma 1, lett. c), Reg. UE 2016/679; 2) obblighi nei confronti dell’amministrazione finanziaria, della Pubblica Amministrazione in genere e degli enti connessi; la base giuridica del trattamento è quella prevista all’art. 6, comma 1, lett. c), Reg. UE 2016/679;

D) Gli eventuali destinatari o le eventuali categorie di destinatari dei dati personali:
I Suoi dati personali potranno essere comunicati: 
1) a soggetti che possono accedere ai dati in forza di disposizioni di legge o di normativa secondaria o comunitaria; 
2) a soggetti ai quali la comunicazione è prevista per legge. Possono inoltre accedere ai Suoi dati personali: il titolare, i responsabili interni e/o esterni, eventualmente nominati, e i collaboratori interni e/o dipendenti incaricati del trattamento.

E) Ove applicabile, l’intenzione del titolare del trattamento di trasferire dati personali a un paese terzo o a un’organizzazione internazionale e l’esistenza o l’assenza di una decisione di adeguatezza della Commissione o, nel caso dei trasferimenti di cui all’articolo 46 o 47, o all’articolo 49, secondo comma, il riferimento alle garanzie appropriate o opportune e i mezzi per ottenere una copia di tali dati o il luogo dove sono stati resi disponibili:
I suoi dati non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.

F) Il periodo di conservazione dei dati personali oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo:
I Suoi dati personali saranno conservati per l’esecuzione delle prestazioni previste dalla legge. 

G) l’esistenza del diritto dell’interessato di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati:
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: 1) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali; 2) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; 3) ottenere la limitazione del trattamento; 4) opporsi al trattamento in qualsiasi momento; 5) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti.

H) il diritto di proporre reclamo a un’autorità di controllo:
In ogni momento, Lei potrà proporre reclamo all’autorità di controllo competente (Garante per la Protezione dei Dati Personali), ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, qualora ritenga che il trattamento dei vostri dati sia contrario alla normativa in vigore.

I) se la comunicazione di dati personali è un obbligo legale o contrattuale oppure un requisito necessario per la conclusione di un contratto, e se l’interessato ha l’obbligo di fornire i dati personali nonché le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati:
per le finalità di trattamento di cui alla lettera C) numeri 1) e 2) della presente informativa, il conferimento dei suoi dati è necessario al fine di dare esecuzione ai rapporti giuridici previsti dalla legge e ad altre attività connesse, in caso di mancato conferimento non sarà pertanto possibile svolgere le attività richieste per la conclusione e per l’esecuzione del servizio.

L) l’esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l’importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l’interessato:
Il software gestionale del Titolare provvederà al trattamento dei Suoi dati personali soltanto per le finalità indicate alla lettera C) di cui alla presente informativa; i Suoi dati non verranno trattati per finalità di profilazione.

ALLEGATO 1

CURRICULUM PROFESSIONALE:

Esperienze formative: (abilitazioni, corsi, altri titoli, ecc.)	

	

Esperienze professionali:	

	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.

Data:		Firma:		

ALLEGATO 2

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
11											
12											
13											
14											
15											
16											
17											
18											
19											
20											

livello progettazione:	1	studio di fattibilità
2	preliminare
3	definitivo
4	esecutivo	situazione progettazione:	1	assegnato
2	in corso
3	concluso	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria, a fornire elementi probanti.

Data:		Firma:		

Si forniscono, a titolo esemplificativo, due schede tipo riferite ad altrettanti professionisti che abbiano svolto, in parte, i medesimi progetti (e che, comunque, dovranno presentarsi singolarmente, ciascuno a titolo personale).
N.B. Nella colonna "%" deve essere indicata, in percentuale, la quota - parte di attività svolta in prima persona e firmata dal professionista.

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

architetto Bianco Rossi 	
	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1	Biblioteca Centrale		Comune di Roma	5.000.000,00	architettonico	Id	1.800.000,00	esecutivo	concluso	50	
2	Biblioteca Centrale		Comune di Roma	5.000.000,00	arredi	Ie	850.000,00	esecutivo	concluso	50	
3	Piscina olimpica		Provincia di Roma	12.000.000,00	architettonico	Id	4.500.000,00	definitivo	in corso	100	
4	Cimitero dei Tigli		Comune di Milano	8.500.000,00	architettonico	Ic	4.000.000,00	preliminare	in corso	33	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.
Data:		Firma:		

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

ingegnere Rosso Rossi	
	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1	Biblioteca Centrale		Comune di Roma	5.000.000,00	impianti idrici	IIIa	950.000,00	esecutivo	concluso	100	
2	Biblioteca Centrale		Comune di Roma	5.000.000,00	impianti termici	IIIb	400.000,00	esecutivo	concluso	100	
3	Piscina olimpica		Provincia di Roma	12.000.000,00	impianti elettrici	IIIc	8.000.000,00	definitivo	in corso	70	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.
Data:		Firma: